La depresión, un mal en aumento

La depresión, el más común de los desórdenes mentales, afectará al 10 % de la población general en algún momento de su vida.
Se calcula que más de 340 millones de personas en el mundo son víctimas de esta enfermedad.
La prevalencia es del 15 % y en las mujeres se eleva al 25 %. Y, según un reciente informe de la OMS (1996), este trastorno que, actualmente ocupa el 5º lugar entre las diez primeras causas de discapacidad y muerte, para el año 2020, habrá saltado al 2º lugar, después de la isquemia coronaria. Por eso es considerada una epidemia silenciosa.
Se detecta en el 50 % de los casos; reciben el tratamiento correcto un tercio de los que consultan y a pesar del buen pronóstico, la mayor parte de quienes la padecen, no consultan en los primeros años, a causa del estigma social que aún pesa sobre las enfermedades mentales, como si este “descontento consigo mismo”(S. Freud) fuera pecado de acidia, como se consideraba en la Edad Media a “los bajones del alma”.
Afecta principalmente a las personas que carecen de vínculos interpersonales de importancia.

El problema de la pluricausalidad

Una interacción de factores: una cierta predisposición genética, una vulnerabilidad biológica y una historia personal y de sucesos vitales que se combinan de modo muy particular, constituirá la pluricausalidad de los trastornos de los estados de ánimo.
a. El peso de los factores genéticos se infiere a través del estudio de la incidencia de estos trastornos que, en familiares de 1er. grado es de 2 a 3 veces mayor.
b. Los factores biológicos como la serotonina, un neurotrasmisor relacionado con la patofisiología de los trastornos depresivos y las alteraciones en algunas respuestas neuroendócrinas, constituirían el substrato orgánico necesario, pero no suficiente, para justificar la aparición de la depresión.
c. Los factores psicosociales influyen no sólo como desencadenantes en la vida adulta (pérdida del empleo, muerte de seres queridos, divorcio, alejamiento de los hijos del hogar, mudanzas, etc.) sino como factores constitucionales desde la más temprana infancia (las pérdidas).
Las situaciones dolorosas en las primeras etapas de la vida, dejan marcas que permanecerán latentes para hacer su manifestación ante un desequilibrio ulterior.

La depresión y las enfermedades clínicas:

La depresión, en tanto emoción negativa (como la ira, la desesperanza, la envidia, lo celos patológicos, etc.) es un factor de riesgo de muchas enfermedades somáticas.
Los estados emocionales, no sólo cumplen el rol de factor precipitante o causante de enfermedades, sino que son responsables del desarrollo, agravamiento y cronificación de las mismas.
Y cuando las enfermedades se hacen crónicas, los estados emocionales afectan aún más la salud, por inducción de hábitos de conducta poco saludables como: el abuso del alcohol, el tabaquismo, la dieta poco variada, el sedentarismo, etc.
Por lo tanto, al prevenir la depresión, se previenen o mejoran, de manera indirecta, otra serie de perturbaciones como:
a. El accidente cerebrovascular (ACV).
b. La enfermedad de Parkinson.
c. El infarto de miocardio.
d. La migraña.
e. Los trastornos digestivos.
f. El colon irritable.
g. Las enfermedades inmunológicas.
h. Etc.

Cuerpo – mente, una dicotomía perimida

¿Cómo puede ser que la depresión, un trastorno del estado de ánimo (según el DSM IV) o sea una enfermedad de las llamadas mentales influya en las enfermedades orgánicas?
La Medicina psicosomática, la Psicofisiología, la Psicología de la salud y la moderna Psiconeuroendocrinoinmunología se han encargado de dar cuenta de los complejos mecanismos que se activan cuando, por ejemplo, una persona entra en un malestar profundo producto de una crisis personal.
Y esto sucede porque la famosa dicotomía cuerpo-mente es una ficción creada por la ciencia para intentar facilitar la compresión de un ser humano viviente que no es ni psique ni soma, sino un psicosoma.

Depresión y tristeza

La mayoría de las personas emplean el término depresión como sinónimo de tristeza.
Desde el punto de vista psicológico, se la considera tanto como síntoma, como síndrome o como enfermedad.
La tristeza es un estado de ánimo que sucede normalmente a una situación de duelo por la pérdida de un ser querido, por la frustración de un proyecto o simplemente por una desilusión.
Generalmente, transcurrido un lapso de tiempo determinado, el doliente supera el mal trance y continúa su vida con total normalidad.
Frente a la misma situación algunas personas en cambio, reaccionan con una depresión persistente que incluso puede llevarlos al deseo de autoeliminación.
Estas personas reaccionan con una enfermedad depresiva que además del humor triste, puede producir desde una inhibición hasta agitación psicomotriz, sentimientos de autorreproche y a veces podrán asociarse con síntomas somáticos como las cefaleas, los problemas digestivos, etc.
Obviamente, estos últimos, requerirán tratamiento.

Clasificación

Existen dos grandes grupos de depresiones: las depresiones primarias y las depresiones secundarias. En las primarias, es difícil encontrar un desencadenante previo que justifique la aparición del trastorno; mientras que en las depresiones secundarias o reactivas, el desencadenante es evidente: acontecimientos traumáticos, ciertas enfermedades, abuso de sustancias, etc.

En ambos tipos de cuadros y según la severidad de los síntomas la depresión puede ser de grado:
a. Leve: presenta pocos síntomas que generan una discapacidad menor.
b. Moderada: mayor cantidad de síntomas y de incapacidad funcional.
c. Grave: se expresa a través de varios síntomas discapacitantes.
Otro tipo de clasificación de los trastornos del estado de ánimo lo aporta el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) que propone para los trastornos cuya característica principal es una alteración del humor, una división en cuatro grandes grupos: los trastornos depresivos, los trastornos bipolares, los debidos a enfermedad médica y los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias.
Entre los trastornos depresivos cabe detenernos en el trastorno distímico, porque comienza tempranamente, se hace crónico, suele pasar desapercibido, pero sus consecuencias pueden llegar a ser devastadoras sobre la vida de la persona.

La peculiaridad del trastorno distímico

Este concepto, fue introducido por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría en 1980, para dar cuenta de una sintomatología afectiva de bajo grado que se presenta con mucha frecuencia en la población y no obstante gran parte de quienes lo padecen no son tratados.
El grado de los síntomas es moderado, cosa que no implica que se trate de un trastorno leve.

La distimia se caracteriza por un estado de ánimo crónicamente depresivo (tristeza y desánimo) la mayor parte del día, durante un lapso mínimo de 2 años, en el cual se presentan dos o más de los siguientes síntomas:
a. Poco apetito o voracidad.
b. Insomnio o hipersomnia.
c. Poca energía o fatiga.
d. Baja autoestima.
e. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
f. Sentimientos de desesperanza.
Debido a que el 70-80 % de los casos comienzan en la infancia o en la adolescencia y de manera insidiosa, el enfermo siente que “siempre fue así”, que esa “es su forma de ser”, cosa que el entorno familiar confirma y entonces no consulta. Y por ende no se trata.

Otras características descriptivas y trastornos mentales asociados

1. Sentimientos de incompetencia.
2. Pérdida generalizada del interés o del placer, anhedonia.
3. Aislamiento social.
4. Sentimientos de culpa o tristeza referidos al pasado.
5. Sentimientos de irritabilidad o ira excesiva.
6. Descenso de la actividad, la eficiencia o productividad.

Con menor frecuencia, pueden aparecer síntomas vegetativos:
a. Trastorno del sueño
b. Trastorno del apetito
c. Síntomas psicomotores (lentitud).
Si bien puede estar asociado a otros trastornos (depresión breve recurrente y episodio depresivo mayor) la distimia pura se presenta en el 12 % de los casos.
Hay días o semanas en que el paciente puede estar bien, como excepción hasta 2 meses, pero casi siempre está cansado, deprimido, meditabundo, plañidero, duerme mal y se siente incapaz para emprender nuevas actividades.
A pesar de todo, puede hacer frente a las cosas básicas de la vida cotidiana pero, no encuentra placer en lo que hace.
Dado que puede complicarse con un episodio depresivo mayor, tiene riesgo de suicidio, sobre todo porque al no tratarse, el paciente incurre en reiterados fracasos que van cercenando su autoestima, paulatinamente.

Sexo y edad

En los adultos, las mujeres son de 2 a 3 veces más propensas que los varones. En cambio en los niños, el trastorno se presenta por igual en ambos sexos, pero además de la tristeza, pesimismo y baja autoestima presentan irritabilidad, inestabilidad y escaso desarrollo de las habilidades sociales. Ésto traerá aparejado un deterioro del rendimiento escolar.

¿A qué prestar atención?

Cuando una persona pierde el interés por las cosas que venía haciendo, se siente cansado, no tiene ganas de participar, de compartir y de disfrutar de la vida, a la vez que cambia de peso y manifiesta problemas sueño, como el insomnio o un despertar desagradable, o tiene dolores difusos, pensamientos negativos, está frecuentemente embotado y lento, y evidencia un deterioro de su vida laboral y/o académica, aunque no se dé cuenta, es posible que padezca un trastorno distímico.
Lo importante es no resignarse a llevar una vida sombría, evitar la cronificación y hacer un diagnóstico precoz.
Cuando se trata de niños o adolescentes, la responsabilidad de la consulta recaerá en los padres o docentes advertidos sobre la forma de presentación y en los adultos será el entorno familiar el que sugiera la consulta temprana.

Pronóstico

En el trastorno distímico hay un riesgo de complicación con un trastorno depresivo mayor (que tiene riesgo de suicidio) de un 10 %, de no mediar un tratamiento adecuado; situación que se revierte totalmente con éste último.

Sugerencias para prevenir el trastorno distímico:

a. Procurar compartir los problemas con sus seres queridos.
b. Evitar el aislamiento social.
c. Tratar de solucionar el problema de insomnio.
d. Aumentar la actividad física.
e. Consultar con el médico de cabecera, ante dudas sobre el estado de salud
f. Intentar darse tiempo para realizar las actividades que resulten placenteras.
g. Si resultara muy difícil hacer por sí solo todos estos cambios convendrá consultar con un psicólogo; no es cierto que necesitar ayuda de un profesional, sea signo de debilidad.

“Los que fracasan al triunfar” son personas que una vez que han logrado un éxito determinado (como por ejemplo una conquista amorosa largamente esperada, o una promoción profesional de mayor responsabilidad, prestigio y retribución económica, lejos de disfrutar del éxito, experimentan cierta sensación de fracaso psicológico, profesional, emocional y aún personal. Y como ellos vivencian su fracaso pasivamente, sólo bajo tratamiento psicológico pueden ser capaces de reconocer su participación activa en ese proceso.
Este dramático rasgo de carácter (patológico) descripto por S. Freud en 1916, está basado en una dinámica inconsciente que tiene que ver con la posición de ese futuro “saboteador” en la situación edípica.
Freud explica el fenómeno, como la consecuencia de una equiparación inconsciente entre el éxito en la adultez y una supuesta victoria sobre el progenitor del sexo opuesto, en la niñez.
El éxito real en la vida adulta, será auto sancionado como si se tratara de un crimen edípico, con su consecuente sentimiento de culpa.
Esto tiene su fundamento en la sexualidad infantil y el Complejo de Edipo.
Este fenómeno tiene relación con el sentimiento de que “algo es demasiado bueno para ser cierto”.
La esencia del éxito consiste en “haber llegado” más lejos que el propio padre, siendo ésto algo prohibido.
De allí el intenso sentimiento de culpa y la necesidad de “pagar” por ello. De todos modos convendrá aclarar que tanto el éxito como el fracaso deberán ser definidos en función de los deseos y prohibiciones propios de cada persona, más que a través de una valorización externa.
Lo paradójico reside en que, mientras la gente busca tener logros por sus consiguientes sentimientos de satisfacción y placer, lejos de producir alegría, algunas personas, una vez obtenida la realización de sus deseos, comienzan a sentir ansiedad, se desorganizan o bien se enferman somáticamente y no se tranquilizan hasta haber hecho añicos tales logros.

Un tipo de carácter

Es uno de los tres “rasgos de carácter” que Freud describió por el año 1916. Cuando Freud escribió estos artículos, estaba interesado en las manifestaciones clínicas de la culpa inconsciente, los estudios sobre el narcisismo y la melancolía, trabajos en los que la culpa inconsciente jugaba un papel fundamental.
Junto con el trabajo sobre “Los que fracasan al triunfar” describió:

A. “Las excepciones”: que se refieren a aquellos individuos que sienten que merecen privilegios especiales en la vida adulta por razones que permanecen inconscientes.
B. “El delincuente por sentimiento de culpa” que se refiere a criminales que por un sentimiento de culpa cometen crímenes en el presente a fin de justificar su culpa inconsciente.
Lo que es común a todos estos tipos de caracteres, incluyendo a “los que fracasan al triunfar”, es algún antecedente de un proceso dinámicamente inconsciente, que lleva a manifestaciones observables, en apariencia contradictorias con los principios del funcionamiento psíquico que Freud ya había mencionado en 1911: el principio de placer-displacer y el principio de realidad.

¿Qué temen?

Se supone que los niños que están destinados a ser “futuros saboteadores” de su propio éxito, han sido niños con un gran talento natural.
Estos dones facilitarían sus potenciales logros. El primer éxito experimentado por el niño es la situación de haber logrado muy tempranamente, ser los preferidos de su madre. Las fantasías de exclusiva posesión de la madre, se acompañaron de grandes dificultades para separarse de ella. Si la madre los prefirió o no en realidad más que al padre, no se puede saber. Pero lo que está claro es que el vínculo con la madre en la niñez y que aún perdura inconscientemente es “intenso” y pretendía ser “exclusivo”. Ellos se sienten en el centro de la vida de su madre. Se sienten sobrevalorados por ella.
El padre es percibido como impotentemente furioso por haber sido excluido de la díada madre-hijo.
En el desarrollo normal, el niño puede reconocer que él no satisface los deseos de su madre; que ella necesita de otro adulto, el padre y esto lo tienen claro aún en los casos de viudez o divorcio, dado que siempre hay sustitutos paternos.
“Los que fracasan al triunfar” perciben al padre como muy agresivo e intensamente envidioso del vínculo madre-hijo, mientras a la madre la sienten como intrusiva y demandante de atención y gratificación. El vínculo (cuando adultos) es experimentado como pegajoso, por lo que en la adolescencia el joven hará desesperados esfuerzos para separarse como un pseudoadulto en un intento de romper el lazo con la madre.
Al acceder al éxito, la excitación narcisística, la imagen de sí mismo como un triunfador edípico y paralelamente la de ser como una parte valiosa del cuerpo de la madre (falo) es excesivo para la barrera de la represión contra los deseos incestuosos. Ser exitoso de una manera tan apasionante es demasiado arriesgado.
Cuando se sabotean, simbólicamente se castran a sí mismos, pero mágicamente dejan de ser el codiciado falo de madre, sintiéndose por fin autónomos.
El éxito representaría seguir siendo una parte de la madre y el fracaso es percibido como únicamente propio.

Señales del auto-boicot

a. La ansiedad que acompaña al logro personal.
b. La consecuente desorganización.
c. La ausencia de la esperable alegría o placer ante el éxito.
d. El descontento consigo mismos a pesar del triunfo.
e. Ciertas ideas paranoides de sentirse envidiado por los demás.
f. La depresión.
g. Algunos síntomas somáticos.

¿Será posible revertir esta situación?

El diagnóstico precoz de este tipo de carácter que tiene que ver con:
a. El talento.
b. La competitividad extrema.
c. Cierta cuota de narcisismo bien definido.
d. El creciente nerviosismo e irritabilidad cuando se está por lograr la situación deseada.
e. La comisión de ciertas “barbaridades” o extravagancias justo allí, donde se alcanzó el éxito.
Todo lo mencionado nos tiene que hacer pensar que al sabotearse a sí mismo, la persona exitosa busca destruir la meta conseguida, por el profundo malestar o culpa que lo abruma.
Sólo el psicoanálisis puede ayudar a la persona a reconocer los motivos inconscientes de su actitud y no sólo preservar el logro obtenido, sino permitir que la persona pueda ir obteniendo nuevas metas acordes con su capacidad, creatividad y perseverancia.
No está de más agregar que, el modo a través del cual se accedió a una situación exitosa, si bien poco tiene que ver con los conflictos de la infancia, contribuirá a que la persona se sienta digna, merecedora de su logro y que pueda sostenerlo, a la vez que disfrutar.

Casos paradigmáticos

Freud tomó de la literatura dos casos que se consideraron paradigmáticos de este tipo de carácter patológico.
1. “Una de las figuras, la de Lady Macbeth, inmortal creación de William Shakespeare, nos presenta toda la evidencia del caso de una vigorosa personalidad, que después de luchar con tremenda energía por la consecución de un deseo, se derrumba una vez alcanzado el éxito” (S. Freud).
2. El otro caso es el de Rebeca West de Henrich Ibsen (1886: Rosmersholm), quien luego de inducir el suicidio de su rival, es vencida por el remordimiento que hace imposible para ella disfrutar del fruto de su malévola argucia, aún después que ella fuera perdonada por el noble Rosmer por “el crimen que ella había cometido por amor a él”.
Para Freud tales “crímenes” reverberan hechos inconscientes de su niñez. Él hace notar que la atracción dramática (de la obra) se basa en una similar reminiscencia con estos elementos inconscientes en las vidas de cada miembro del público.

Una tendencia nacida en la modernidad, sugiere que la felicidad se construye de a dos y alcanza su punto máximo con la llegada de los hijos.
Existen presiones sociales dirigidas a la consolidación de la vida en pareja en la medida en que la misma proporciona una solución al problema del desamparo y evita que recaiga sobre las instituciones del Estado la protección del individuo solitario.
Pero no es sencillo el establecimiento de uniones de pareja en nuestros días. Los modelos de vínculos afectivos han ido cambiando ostensiblemente en los últimos 50 años desde la pareja tradicional hasta el de las parejas más renovadas basadas en una creciente simetría del poder. Y si bien el grado de satisfacción de las mujeres ha ido creciendo a medida que su poder y libertad de oportunidades ha aumentado, en la sociedad subsisten aún viejos estereotipos de relación conyugal provenientes del modelo vincular de los propios padres, que permanecen inconscientes y que generan malestar cuando la calidad de vínculo se aleja del de ellos.
Para Sigmund Freud el malestar femenino no provenía de las condiciones desventajosas que por siglos ha soportado la mujer en la sociedad y que se han manifestado también en la vida de pareja, sino de la famosa “envidia del pene” que haría que toda mujer sienta menoscabada su “estima de sí” a causa de ella. O sea, que “las diferencias sexuales anatómicas” pondrían en situación de desventaja a la mujer respecto del hombre y sobre ellas se montaría la estructura de la subjetividad femenina que cobijaría para siempre sentimientos de inferioridad y escasas posibilidades de autosuperación.

Sin embargo, una corriente de opinión nacida entre algunas psicólogas que se han dedicado a investigar las cuestiones de género (por ej. las Licenciadas Irene Meler y Mabel Burín entre otras) ponen sobre el tapete la influencia de las variables histórico-sociales y económicas tanto en la constitución de la subjetividad femenina y masculina como en el tipo de vínculo afectivo que se deriva de ellas.
Por ejemplo, el problema de la soledad, especialmente en la mujer es considerado un estigma que va en detrimento de la buena inserción social. Si una mujer no ha podido establecer un vinculo estable de pareja se supone que ella no ha sido “elegida” por uno de los ejemplares del “primer sexo”, como define Giles Lipovetsky, al hombre.
Si, producto de alguna relación casual, la mujer concibiera un hijo de un padre que se desentendiera del mismo, correría el peligro de ser marginada socialmente a raíz de la monoparentalidad. Por eso buscarán más tarde una unión de pareja que pueda servir de marco legal para la crianza del niño que le abriría las puertas al ámbito más codiciado que es el de las “parejas bien constituidas”.

Parejas “bien constituidas”

Corresponden a uniones legalmente constituidas bajo el signo del explícito dominio del hombre sobre la mujer.
Son relaciones donde el esposo se reserva para sí el ámbito público y de desarrollo laboral (la lucha por la vida) y la mujer queda confinada básicamente al ámbito privado del hogar y la crianza de los hijos.
En estas parejas la mujer tiene escasa participación en las decisiones, pero a cambio de tantas restricciones se exalta su función de esposa y madre-educadora de los hijos. Es la representante del “bello sexo”, “el hada del hogar”, debe obediencia al marido y tiene poca o nula independencia económica e intelectual aunque muchas veces administra el dinero en el hogar. Suele concedérsele el “poder de elevar al hombre” (como dice G. Lipovetsky), mientras porta con orgullo su apellido, en especial si se trata de un hombre importante o exitoso.

Este tipo de relaciones basadas en un modelo complementario son propias de sectores conservadores; subsiste aún en personas maduras y mientras tiende a desaparecer permanece como ideal en lo inconsciente generando conflictos conyugales en las parejas jóvenes.
Si bien para la mujer en este tipo de vínculo el ejercicio de una fiel sexualidad formaba parte de su obligación conyugal, sus posibilidades de goce estaban limitadas por prohibiciones internas, secuela de una educación represiva.
El pacto de fidelidad era muchas veces violado por el hombre.
Cuando la mujer deja de ver como “normal y natural” el tipo de modelo conyugal que las sometía al ostracismo, a la dependencia económica y emocional, generalmente cae presa de un fuerte sentimiento de vergüenza de sí y de depresión. La mayoría de las veces ésto se produce cuando descubre la infidelidad del cónyuge que lejos de propiciar el divorcio, la recluye en una alianza con los hijos.

Parejas informales

Una tendencia creciente en la relación de pareja es la de evitar la formalización del vínculo, más allá de que se reúnan las condiciones para legalizarlo. Y si bien este tipo de uniones no responde al modelo inconsciente de los propios padres al menos genera la sensación de transitoriedad de la relación que ahuyenta ansiedades claustrofóbicas que desde hace algunos años ha generado la institución del matrimonio.
Al no haber un contrato matrimonial, la pareja tiende a cuidar más la relación desde lo afectivo en el día a día.
Estas parejas están constituidas por jóvenes con estudios superiores. Generalmente formalizan el vínculo sólo en el 40% de los casos con la llegada de los hijos.
Son relaciones simétricas en lo manifiesto en cuanto al ejercicio del poder y a la posibilidad de trabajar, pero cuando tienen hijos, la mujer se repliega en el hogar hasta que pueda retomar su actividad años más tarde.
Han disminuido el número de hijos respecto de la pareja tradicional.
En caso de poder delegar la crianza en otra persona, la inserción laboral de la mujer se mantiene aunque con menor carga horaria, con angustia de no responder al ideal de madre y con mucha culpa respecto de los hijos.
Si bien la relación es diferente de aquella del modelo tradicional, aún subsiste la división del trabajo anterior en el hogar y el cuidado de los niños suele ser tarea prioritaria de la madre. No obstante, el hombre colabora pero en calidad de auxiliar de la esposa, situación que le permitirá, en caso de divorcio, la atención de los hijos. Cuando la mujer no trabaja, el hombre entra secretamente en competencia pero sólo se anima a quejarse por la sobrecarga laboral.
A la mujer, maternizada con un modelo tradicional, le cuesta integrar en su mente las identificaciones de rol con lo estudiado en el campo educativo. Y por eso opta muchas veces por regresar al ejercicio de una maternidad marcada por la abnegación y el sacrificio personal, pero esta vez con conciencia de la hostilidad que le genera tal postergación de sí.
En este tipo de relación el goce erógeno está permitido en la mujer, pero el eventual fracaso del hombre es encubierto por ella a fin de mantener la potencia fálica imaginaria como reaseguro de vivencias de desprotección.
La infidelidad masculina si bien sigue siendo frecuente, no es percibida como natural y por tanto no es tolerada.
La mujer, educada para vivir “en función de” suele sentirse sola con el alejamiento de los hijos o por la falta de comunicación con su pareja. Es habitualmente dependiente en lo emocional a pesar suyo.
El dinero que gana la mujer pretende utilizarlo para sus gastos personales a diferencia del obtenido por el hombre.
Esto indica que ella aún no se siente responsable de mantener el hogar.

Parejas atípicas

Son parejas en las que el polo femenino está representado por mujeres autónomas, activas, responsables y ambiciosas cuya autoestima está basada en los logros obtenidos con el esfuerzo personal que les daría un sentimiento de potencia pero que no niegan sus necesidades afectivas y eróticas. Como pareja, lejos de elegir al clásico “hombre sólido y protector” buscarían a alguien que representa a un hermano menor que les inspira cierta ternura pero al que dominan por ser dependiente. En algún momento de la relación exigirán mayores logros laborales de su pareja para facilitar la subsistencia del grupo familiar, pero al no encontrar respuesta satisfactoria, quedarían desilusionadas.
Las mujeres involucradas en este tipo de vínculo, muchas veces tienen dificultades para asumir la función materna al menos de un modo tradicional, pero la calidad del vínculo con los niños mejora a medida que crecen y se vuelven autónomos.
Los hombres involucrados en esta relación suelen tener un desempeño laboral irresponsable o de escaso reconocimiento social y se manejan mejor en el ámbito doméstico. Guardan necesidades infantiles insatisfechas que los hace más pasivos que el hombre prototípico.
Este tipo de parejas si bien son complementarias al alejarse del patrón cultural típico con el tiempo se deterioran por no poder rebelarse frente a los condicionamientos de género aún imperantes.

Parejas “puertas afuera”

Este tipo de uniones, la mayoría de las veces propiciadas por la mujer que se ha sentido explotada en experiencias matrimoniales previas y que quiere preservar su actividad laboral, suele conservar el romanticismo del noviazgo, las “cuentas claras” y son expresión de una tendencia creciente hacia el mantenimiento de la individuación en las relaciones de amorosas. A veces suelen durar muchos años porque se evita el desgaste cotidiano. No es apta para personas celosas.

Parejas a distancia

Estas son cada vez más frecuentes gracias al avance de los medios de transporte y de la comunicación.
Algunas personas pueden llegar a preferir, de alguna manera, mantener una relación con un amor cuya “condición erótica” sea la distancia, porque de ese modo intentan preservar la imagen idealizada que se forjaron en los primeros y pocos contactos que han tenido con ese objeto de amor. Es decir, que aquello que a simple vista parecería ser un obstáculo para la relación amorosa es en realidad lo que la posibilita y vuelve excitante.
En los primeros tiempos de una relación siempre se depositan en el otro una serie de expectativas que tienen que ver con:
a. Lo que un es
b. Lo que uno fue
c. Lo que uno desearía ser
Esto implica una hipervalorización del objeto de amor (que va en detrimento de la propia autoestima) a la que no se está dispuesto a renunciar para mantener el encanto y el misterio.
Además, podemos suponer que el tener un amor con “impedimentos” trasforma la relación en un amor de novela (tipo Romeo y Julieta).
La escasez de contactos no sólo prolonga la normal etapa de idealización de comienzos de una relación sino que puede indicar que se trata de personalidades con cierto grado de temor al contacto físico o bien decididamente de fobias sociales.
Tanto el hombre como la mujer involucrados en este tipo de vínculo pueden preferir la distancia por la propia inseguridad y para esconder lo que consideran “sus falencias.”
A primera vista se podría suponer que la distancia es un obstáculo cuya superación enaltecería al amor; pero por lo expuesto más arriba, la podemos considerar como una “condición erótica” en el sentido que S. Freud utilizó para referirse a ciertos rasgos que justifican la elección del objeto amoroso. O sea, que la “condición” de la distancia es lo que posibilita el surgimiento del amor y a la vez, su garantía de continuidad.
Se teme que la frecuencia del contacto personal genere tanto en el hombre como en la mujer una visión más objetiva que destruya la ilusión de perfección y completud. La distancia pretende hacer inalterable la pasión inicial porque no se tolera el cambio, se teme al hastío y a la rutina.
En algún momento estas parejas suelen terminar con el traslado de la mujer al lugar de residencia y de trabajo del hombre. Suelen responder a algún conflicto inconsciente que prohíbe una unión con cercanía física.

La satisfacción por la imagen corporal es un objetivo importante en la sociedad actual pero esta preocupación por el aspecto físico se convierte en patológica cuando alcanza límites irracionales.
Los medios de comunicación promueven el ideal de lucir un cuerpo perfecto. Estos mensajes influyen en el desarrollo de la identidad del adolescente, quien construye una imagen distorsionada de su propio cuerpo.
Las personas que padecen el TDC tienen una preocupación excesiva por su imagen corporal, por un algún defecto corporal mínimo o por defectos corporales que sólo habitan la mente de quien los imagina. Y en el caso de que alguna imperfección hubiera, los sentimientos que ésta genera son extremadamente exagerados y perturbadores.
Estas “ideas obsesivas” están referidas a partes del cuerpo a las que se les asigna habitualmente una especial función estética o comunicativa.
Quienes padecen este trastorno tienen una serie de “ideas sobrevaloradas” acerca de todo el cuerpo o de algún rasgo mínimo, que no alcanzan proporciones delirantes porque en algún punto reconocen que estas cavilaciones son irracionales o excesivas.
Conservan medianamente, el juicio de realidad.
Gran parte de estas personas experimentan un malestar significativo en relación con el “defecto” y describen sus preocupaciones como “muy dolorosas, torturantes o demoledoras”.
No pueden controlar y dominar sus preocupaciones pero a la vez hacen muy poco por superarlas.
Suelen pasar horas mascullando acerca del “defecto” al punto que estos pensamientos dominan sus vidas casi por completo. Por ello, en muchos casos se constata un deterioro significativo en muchas áreas de la vida de estas personas.
La idea de tener un aspecto antiestético, desagradable o repulsivo se centra generalmente, en determinadas partes del cuerpo y solo en casos excepcionales abarca la totalidad del mismo.
Las preocupaciones más frecuentes se refieren a los rasgos faciales y sexuales.
De acuerdo con nuestra experiencia el TDC está cobrando actualmente mayor significación debido a que muchas personas ven facilitado el acceso a variadas cirugías plásticas prometedoras de perfecciones inalterables. No obstante, ninguna operación puede rectificar la actitud de estas personas ante su presunto aspecto antiestético.
El trastorno dismórfico corporal (TDC), así como la anorexia nerviosa, la despersonalización (sensación corporal de estar separado de uno mismo) y la hipocondriasis, están englobados en un tipo de afecciones asociadas al espectro obsesivo-compulsivo (EOC) que se caracteriza por la “preocupación por el cuerpo y la apariencia” y hoy se sabe que muchos de los métodos utilizados para combatir el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resultan asimismo muy útiles para estas enfermedades.
En contextos en los que se realizan actividades cosméticas suele pasar desapercibido.
Afecta entre el 2,5 y el 5% de la población con predominio en las mujeres.

Un poco de historia

El término “dismorfofobia” lo acuñó el psiquiatra italiano Enrique Morselli a finales del siglo XIX (1886). Denominó con él a un tipo de padecimiento psíquico que consistía en la “conciencia de la idea de la propia deformidad: el individuo teme ser deforme o llegar a serlo” y a “un sentimiento subjetivo de fealdad o defecto físico que el paciente cree que es evidente para los demás, aunque su aspecto esté ubicado dentro de los límites de la normalidad”.
Observó esa condición en pacientes que provenían de su práctica privada, mientras que este tipo de queja era inusual entre pacientes de asilos para enfermos mentales de la época.

Características esenciales del TDC

Síntomas más frecuentes:

• 
  a. Están referidos a defectos imaginarios o de poca importancia en la cara, o la cabeza como acné, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, palidez o enrojecimiento del cutis, vello excesivo, asimetrías, desproporción facial, delgadez del cabello; hinchazones, etc.
  Los afectados pueden preocuparse también por la forma, tamaño u otros aspectos de la nariz, párpados, cejas, orejas, boca labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas, etc.
  Cualquier parte del cuerpo puede ser igualmente motivo de preocupación: genitales, pechos, glúteos, abdomen, brazos, manos, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, amplias zonas del cuerpo e incluso todo el cuerpo.
  A veces la preocupación se expande a varias partes del cuerpo simultáneamente.
  A pesar de que la mayoría de las quejas suelen ser específicas (labios “torcidos” o nariz prominente o “ganchuda”) algunas veces son muy vagas: “cara torcida”, ojos “poco abiertos”, etc.).
• 
  b. Muchas veces se limitan a hablar de “su fealdad” sin entrar en detalles.
• 
  c. Pasan varias horas (más de 1 hora/día) comprobando (checkers) el defecto en el espejo o superficies reflectantes (conductas compulsivas).
• 
  d. A veces usan lupas para mirarse mejor.
• 
  e. Recurren al aseo excesivo (cleaners) o al maquillaje ritualizado para disminuir la ansiedad, con poco resultado.
• 
  f. Tienen conductas tanto de evitación (tapar los espejos) como de verificación.
• 
  g. Piden opiniones para tranquilizarse momentáneamente.
  h. Se comparan con los demás.
  i. Creen que la gente los observa, critica o se burla de ellos (ideas de referencia).
• 
  j. Ocultan la parte fea (usan barba, sombrero, rellenan los calzoncillos por aparentar un pene más grande).
• 
  k. Tienen ideas de mal funcionamiento o de fragilidad de la parte fea.
• 
  l. Se aislan socialmente por vergüenza a ser vistos y en muchos casos salen sólo de noche.
  m. Algunos buscan tratamientos estéticos o correctivos (cirugías, tratamientos dentales, etc.).

Siempre las mujeres…

Según el médico psiquiatra Dr. J. Moizesowicz ciertos trastornos del EOC como: las compras compulsivas[1], la cleptomanía[2] y la dismorfofobia son más comunes entre las mujeres, mientras que el juego patológico[3], la piromanía[4] y la hipocondriasis[5] son más frecuentes entre los hombres. Es difícil determinar si esta diferencia se debe a factores endócrinos, neuroanatómicos, psicológicos o socio-culturales.

Edad de inicio, curso y evolución

El TDC comienza en la adolescencia pero suele pasar desapercibido por el ocultamiento de síntomas que hacen estas personas y porque se lo confunde con las preocupaciones normales sobre el aspecto físico típicas de esta etapa evolutiva.
Su aparición puede ser tanto gradual como abrupta y su curso suele ser continuo. Con respecto a la parte del cuerpo en que se centran las preocupaciones puede variar con el tiempo.
Gran parte estos pacientes recurren a la cirugía estética, reconstructiva u odontológica para corregir el defecto, aunque no quedan conformes y reiteran esos procedimientos varias veces ya que el trastorno es mental y las cirugías no corrigen las obsesiones.
Pueden llegar a abandonar los estudios, el trabajo y las amistades.
A veces requieren hospitalización por las ideas de suicidio.
El TDC muchas veces se asocia con otros trastornos graves como el trastorno depresivo mayor, el trastorno delirante, la fobia social y el trastorno obsesivo compulsivo.

La otra escena

En todas las dismorfobias, es decir en todas las perturbaciones de la imagen corporal en las que el paciente percibe subjetivamente una deformidad que en realidad no existe, hay impulsos agresivos que por represión se han vuelto inconscientes. Parafraseando la conocida metáfora de S. Freud que alude a que en las situaciones de duelo “la sombra del objeto cayó sobre el yo.”

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• 1. Compras compulsivas: impulso perentorio de comprar artículos que no son necesarios.
• 2. Cleptomanía: dificultad reiterada de controlar impulsos de robar objetos innecesarios para el uso personal, generalmente de escaso valor económico.
• 3. Juego patológico: juego recurrente para escapar de desagradables estados de ánimo.
• 4. Piromanía: fascinación por provocar incendios deliberadamente.
• 5. Hipocondriasis: preocupación por las enfermedades.

Las enfermedades de la crisis han generado un aumento de las consultas médicas y psicológicas y del consumo de ansiolíticos.
La mayoría de los pacientes presenta síntomas que se generan o se potencian por las presiones cotidianas.
El estrés laboral, algunas veces promovido por el mobbing o acoso laboral; la ansiedad generalizada; los ataques de pánico; la agorafobia; la depresión, la hipertensión y la gastritis son los más frecuentes.

El desempleo que no cede; en muchos casos, los exiguos salarios y la tan temida recesión son parte de la realidad socioeconómica argentina que conspira contra las esperanzas nuestras de cada día.
Se percibe en cada lugar o grupo con los que se tome contacto. Y esta situación no podía dejar de repercutir en nuestro cuerpo y estado mental: las consultas a médicos, psiquiatras y psicólogos por síntomas relacionados con el estrés, la angustia, el insomnio y las preocupaciones, aumentan cotidianamente y con ellas, el consumo de ansiolíticos y antidepresivos.

Si bien la venta total de medicamentos con receta en Argentina se redujo en los últimos 2 años alrededor de un 7 %, la venta de tranquilizantes creció entre el 8 y el 9 % y la de drogas destinadas a las enfermedades coronarias subió un 1,5 %.
La venta de Tranquinal que suele indicarse en el trastorno de pánico, aumentó un 8 por ciento en el último año, registrando un récord histórico.
Todos los especialistas están de acuerdo en que la mayoría de los pacientes presentan actualmente, síntomas que se generan o potencian con las presiones cotidianas.
Son los más frecuentes: los trastornos de ansiedad y del sueño, los ataques de pánico, la depresión, la hipertensión arterial, la taquicardia, la gastritis, las contracturas musculares y los eccemas de la piel.

Testimonio de una paciente de 35 años:
“Comenzó hace 10 años. Estaba sentada durante un seminario en un hotel y esta sensación surgió repentinamente. Sentí que me estaba muriendo. Para mí, un ataque de pánico es casi una experiencia violenta. Siento que me estoy volviendo loca; que estoy perdiendo el control totalmente. Mi corazón late con fuerza; todo parece irreal y tengo una terrible sensación de catástrofe inminente. Entre un ataque y otro tengo miedo de que los ataques se repitan. Y tratar de escapar a estas sensaciones de pánico me agota”.

¿Qué son los ataques de pánico?

Según la American Psychiatric Association las crisis de angustia o ataques de pánico (panic attaks) y la agorafobia son manifestaciones que pueden aparecer en el curso de una serie de trastornos de ansiedad tales como: el trastorno de angustia con o sin agorafobia; la agorafobia sin historia de trastorno de angustia; la fobia específica; la fobia social; el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); el trastorno por estrés postraumático; el trastorno por estrés agudo; el trastorno de ansiedad generalizada; el trastorno debido a enfermedad médica; y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Las crisis de angustia se caracterizan, según el DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) por “la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de una sensación de muerte inminente”.
Pero queda claro que en cada uno de los trastornos antes mencionados, si las condiciones de vida o factores de estrés (internos o externos) empeoraran podrían aparecer los temibles ataques de pánico.
Estas crisis pueden repetirse periódicamente ocasionado gran limitación en las actividades cotidianas por temor a padecer un nuevo episodio, creando así, ansiedad anticipatoria.

¿Qué es el pánico?

Es una vivencia de miedo intenso o terror, que genera una sensación tal de descontrol que se percibe como que podría llevar a un desmayo, a la locura o a la mismísima muerte. Estas vivencias, junto con una serie de síntomas que luego describiré, se producen súbitamente; alcanzan su pico máximo a los 10 minutos pudiendo durar de 20 a 30 minutos; producen una urgente necesidad de escapar; pero sólo se dan en personas predispuestas. Las crisis de pánico suelen llevar a un deterioro laboral, que se reflejará en ausentismo, disminución de la productividad y consecuente desempleo.

Características de las crisis
Para que hablemos de “crisis de pánico” deben aparecer al menos 4 de los 13 síntomas siguientes, que agruparemos, siguiendo al Dr. A. Cía en:

• A. Síntomas fisiológicos o somáticos:
  • 1. *Palpitaciones o taquicardia.
  • 2. *Sudoración
  • 3. *Temblores o sacudidas
  • 4. *Sensación de ahogo o disnea o hiperventilación
  • 5. Sensación de atragantamiento
  • 6. Opresión o malestar torácico
  • 7. Náuseas o molestias abdominales
  • 8. Inestabilidad, mareo (aturdimiento) o sensación de desmayo
• B. Síntomas cognoscitivos:
  • 9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
  • 10. Miedo a volverse loco o a descontrolarse
  • 11. Miedo a morir
• C. Síntomas fisiológicos o somáticos:
  • 12. Parestesias (hormigueos o entumecimientos)
  • 13. Escalofríos o sofocaciones
  • Cuando las crisis presentan menos de 4 síntomas son crisis sintomáticas “limitadas.”

  Los marcados con asterisco (*) son los más importantes.

¿Mundo “psi” o emergencias médicas?

Dada la predominancia de los síntomas somáticos sobre los cognoscitivos, el paciente que no tiene aún un diagnóstico de certeza de trastorno de ansiedad supone que se trata de un problema clínico, cardiológico o neurológico y por eso se dirigirá muy probablemente, a un servicio de emergencias médicas. Y está bien que así lo haga porque mientras no se descarten problemas orgánicos, convendrá tomar ese camino.
Sólo cuando se descarten otras patologías que pueden dar síntomas similares (angina de pecho, infarto de miocardio, prolapso de válvula mitral con arritmia, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, trastornos comiciales, etc.), el paciente podrá ser asistido de manera integral por un médico psiquiatra y un psicólogo entrenados en trastornos de ansiedad. Aunque desde ya que en algunos casos puede haber comorbilidad con los trastornos antes mencionados.

¿Cómo se clasifican las crisis de angustia?

Según el contexto en que aparecen se clasifican en:

• 1. Inesperadas o espontáneas: son aquellas en las que el comienzo de la crisis no se relaciona con estímulos ambientales que pueden interpretarse como causales o desencadenantes. Suelen darse en el trastorno de angustia con o sin agorafobia.
• 2. Situacionales: en ellas las crisis de angustia aparecen casi inmediatamente después de la exposición a un estímulo atemorizante o por su sola anticipación imaginaria. Suelen darse en la fobia social (durante una fiesta o antes de llegar) y en las fobias específicas (al ver una serpiente, una araña, etc.).
• 3. Más o menos relacionadas a situaciones determinadas: se presentan algunas veces frente a la exposición a estímulos probablemente ansiógenos como por ejemplo viajar en un avión o en un tren. Suele darse en la agorafobia.

Cuando las crisis son un trastorno…

Para hablar de “trastorno de pánico” deben darse ataques de pánico inesperados recurrentes y además uno de ellos debe ser seguido de uno o más de los siguientes síntomas:

• A. Inquietud persistente frente a la posibilidad de que aparezcan nuevas crisis.
• B. Preocupación por las consecuencias de los ataques.
• C. Cambio de la conducta relacionada con las crisis

La mayoría de los trastornos de pánico conducen a una agorafobia, es decir al miedo más o menos o permanente a estar solo, desamparado o imposibilitado de recibir ayuda frente a un ataque de pánico y a no poder escapar de la situación. Los que padecen agorafobia tienen una serie de limitaciones como dejar de trabajar, de estudiar o de llevar una vida plena. Por eso de la agorafobia se suele pasar a la depresión y con ésta aumenta el riesgo de suicidio.

Edad y sexo; causas y evolución.

El trastorno de pánico puede aparecer en cualquier clase social, cultura o raza, pero siempre será preponderante en las mujeres en una relación de 3 a 4. Generalmente comienza entre los 25 y los 30 años, pero en algunos casos la edad de inicio es en la adolescencia.
Su aparición depende (para el Dr. Julio Moizeszowicz) de factores neurobiológicos (vulnerabilidad somática), psicológicos (traumas psíquicos por abuso físico o sexual antes de los 5 años), “que alterarían el patrón neurobiológico” y ambientales, que oportunamente: serán gatillados por desencadenantes:

• 1. Psicológicos: la sobreexigencia, el estrés y los conflictos intrapsíquicos.
• 2. Físicos: el exceso de actividad corporal y el consumo exagerado de sustancias adictivas (como el café, el alcohol, las anfetaminas, el Cannabis, los barbitúricos y la cocaína, que por intoxicación o por deprivación que generan el síndrome de abstinencia) o medicamentos que producen ansiedad.

La crianza del panicoso estuvo marcada por padres que habrían tenido una actitud sobreprotectora pero con escaso cuidado en lo que se refiere a la expresión de las emociones y a un real acercamiento afectivo.
El porcentaje (prevalencia) de personas afectadas de este trastorno de por vida, oscila entre el 2 y el 5%. O sea, que en Argentina podrían padecerlo más de 1 millón de personas, teniendo en cuenta que la mayoría están subdiagnosticadas.
La evolución suele ser crónica y discapacitante si no se trata adecuadamente.
Los intentos de suicidio, oscilan entre el 7% y el 42% según diversos autores.

¿Cómo se trata?

Ante todo partiendo de un diagnóstico precoz; pero hay que tener en cuenta que por la variedad de los síntomas, la brusquedad con que se presentan y la predominancia del carácter somático de los mismos, puede tardarse alrededor de 7 años en llegar a un diagnóstico correcto.
El tratamiento debe ser integral y debe reunir al menos a un psiquiatra que indique la medicación más apropiada según el caso y a un psicólogo entrenado en trastornos de ansiedad que trabajen en equipo.
No se descarta la posibilidad de que se indiquen terapias complementarias como los ejercicios de relajación, el yoga o la meditación.
Además de esto es fundamental la información al paciente y a su grupo familiar sobre las características de la enfermedad para que sepan cómo controlar los ataques y colaborar con el tratamiento.
La remisión suele durar un par de años aunque los resultados comienzan a advertirse al cabo de unos meses.

Según un informe de la OMS “Invirtiendo en Investigación y desarrollo para la salud” (1996), desde 1990 hasta el 2020, y en especial para los países en vías de desarrollo, los gobiernos, al destinar fondos para la investigación en materia de salud, deberán tener en cuenta el aumento de ciertas enfermedades causantes de muerte y discapacidad que han sido hasta la fecha, descuidadas o poco promocionadas.
Hasta 1990 la mayor parte de dichos fondos se empleó para la investigación (y por ende, prevención) de las enfermedades infecciosas. Pero para los próximos años se producirá una verdadera transformación en el panorama mundial de la salud de la población, que si bien afectará de manera desigual a los países desarrollados y a aquellos en vías de desarrollo, se delinearán tendencias generales en el ámbito mundial.

El cambio tendrá que ver con dos motivos principales:

1) El aumento de la población añosa.
2) La creciente exposición a factores de riesgo.
La población mundial está envejeciendo, entre otras causas por la disminución de la fertilidad.
En especial en los países de bajos y medianos salarios la proporción de gente de mayor de 65 años crecerá un 200 % entre 1990 y el 2020. Esto traerá aparejado un aumento relativo de ciertas enfermedades relacionadas con la edad avanzada.
En el número de gente con discapacidades y daños asociados con la edad, se incluyen también los daños visuales y auditivos que crecerán en la medida en que son los adultos jóvenes los que tienen mayor riesgo que otros grupos etarios, de padecer muchas clases de daños, incluidos los accidentes de tránsito, la violencia interpersonal y el daño ocupacional, que ocuparán el segundo lugar en el ranking.
El informe menciona cuatro principales grupos de enfermedades poco promocionadas de mayor impacto en la población, que marcarán las tendencias en las necesidades de la Salud Pública:
1°) Las enfermedades psiquiátricas y neurológicas.
2°) Los trastornos cardiovasculares y la diabetes.
3°) Los cánceres.
4°) Los trastornos respiratorios.
Sorprende ver a los trastornos psiquiátricos y neurológicos encabezando el ranking de las causas de discapacidad como proyección para el 2020. Pero del 10% del total de causas de enfermedad en 1990, se llegará al 15% en los próximos 23 años. Y en la tercera década del próximo siglo “la depresión llegará a ser la enfermedad líder en las regiones desarrolladas y la segunda más importante en el mundo”.
Siguiendo siempre al informe de la OMS, el porcentaje de las enfermedades psiquiátricas y neurológicas, se distribuye así en 1990, según las diferentes regiones:

Las enfermedades psiquiátricas y neurológicas pertenecen al grupo de los trastornos más descuidados, aún cuando las neurociencias son una de las áreas biomédicas de mayores investigaciones.
Algunas enfermedades neurológicas como el mal de Alzheimer y el Parkinson han sido sobrestimadas por sus potencias mercados farmacéuticos.
Muchos pacientes con trastornos psicológicos son erróneamente diagnosticados y consecuentemente no tratados aún cuando existan tratamientos adecuados.
Según el Comité de Investigación hay dos razones importantes para tal descuido: la falta de conocimientos básicos sobre la epidemiología de estos trastornos y el fracaso en el uso apropiado de las herramientas que ha llevado a que mucha gente quede sin ayuda.
“Ellos (los gobiernos) no pueden cambiar las tendencias demográficas, pero podrían ser capaces de reducir el daño global, a través de reducir o aún eliminar la exposición de la gente a algunos factores de riesgo y a través de desarrollar, evaluar e implementar estimaciones costo – beneficio para el control de las enfermedades”.
Los esfuerzos para promover un envejecimiento saludable debe ir tras la prevención de las enfermedades y sus consecuencias, a fin de aumentar la calidad de vida.

Según la opinión de uno de los médicos más reconocidos en el tema, el Dr. M. Casas del Servicio de Psiquiatría y Medicina Psicosomática del Instituto Universitario Dexeus-BCM-Barcelona Medical Center, a comienzos de siglo la gente moría por ciertas enfermedades tales como la malaria, la gripe, la viruela o la peste bubónica.
Pero actualmente las dolencias que más daño causan, son aquellas que actúan más lentamente y por acumulación. Ejemplos de ello son las cardiopatías, los cánceres y las enfermedades cerebro-vasculares.
Esto ha llevado a los investigadores a revisar las causas de las enfermedades actuales, encontrándose que sospechosamente, los estados emocionales y en particular los factores de estrés crónicos e intensos promueven o agravan muchas de las enfermedades de curso lento y prolongado.

¿Pero qué es exactamente el estrés?

Fue el médico canadiense Hans Selye quien, en 1940 habló por primera vez del mismo: “se debe entender por estrés al proceso físico, químico o emocional productor de una tensión que puede llevar a la enfermedad física.”
Para el Dr. M. Casas durante el mismo “se produce una activación hipotálamo-hipofisiaria que en poco tiempo colmará el torrente sanguíneo de sustancias indispensables para promover dicha respuesta: liberación de adrenalina, noradrenalina y gluco-corticoides desde la glándula suprarrenal, estimulación del páncreas para la secreción de glucagón, aumento de la prolactina, progesterona, tetosterona, insulina y la hormona de crecimiento entre otros más específicos”.
Todos los cambios tienen por finalidad posibilitar la respuesta ante a una situación amenazante, facilitando conductas de huída o combate (flight or fight).
“El organismo debe movilizar la glucosa hacia los grandes grupos musculares; se incrementa el ritmo cardíaco, aumenta la presión sanguínea y se acelera la respiración para cubrir el aporte de oxígeno”. Y así como algunos sistemas se activan, otros de poca utilidad en la emergencia, se detienen: el impulso sexual disminuye en ambos sexos; se inhibe el sistema inmunitario; la percepción del dolor se embota; se deterioran ciertas funciones intelectuales y mejoran otras; se colapsa la digestión y la sensación de hambre desaparece e incluso el crecimiento puede quedar estancado”.
Dado que el organismo desde su historia evolutiva está preparado para reaccionar a situaciones de diversa índole (por su capacidad de adaptación a las mismas) puede soportar factores de estrés aislados. Pero el daño (no sólo para su salud física sino también psíquica) se produce cuando los factores de estrés provienen desde distintas áreas (conyugal, laboral, de las relaciones paterno-filiares, económicas, ambientales, etc.) con intensidad, frecuencia y duración marcadas.
Es allí donde aparecen los trastornos por ansiedad, los trastornos depresivos, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos del sueño como el insomnio, la dependencia de sustancias tóxicas y hasta la esquizofrenia, según algunos autores (Huida A. Akil e Inés Morano).

La psicoterapia es el método más idóneo para combatir el estrés en la medida en que promueve el fortalecimiento psíquico de la persona que habrá de afrontar los avatares de la vida especialmente vertiginosa, propia de los grandes conglomerados urbanos.
No obstante en la era de los psicofármacos se tiende a buscar soluciones rápidas de apariencia milagrosa que barran con la angustia generada por las frustraciones y los conflictos sin resolver.

Vivimos bajo la presión de la inmediatez, sin mirar las consecuencias desastrosas que la paz en comprimidos producirá no sólo en nuestro organismo sino también en la imagen que generamos de nosotros mismos como seres impotentes o incapaces de dar cuenta de nuestros propios actos.

El primer paso en el manejo del estrés es su identificación o reconocimiento.
Generalmente no se puede evitar la aparición de situaciones que han de funcionar como gatillo para el estrés porque suelen ser impredecibles. Pero, al menos se podrá reducir su duración e intensidad y a veces su repetición, analizando la situación desde una perspectiva diferente de la habitual mediante el intercambio interpersonal que brinda el enfoque psicoterapéutico.

El TOC es uno de los llamados en el “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” (DSM-IV) “trastornos de ansiedad”.
Se caracteriza por obsesiones, ideas, pensamientos intrusivos o imágenes que generan ansiedad que se calma momentáneamente con actos compulsivos. Pero aún así, al no resolver la ansiedad en forma definitiva, se reitera el circuito de idea obsesiva-compulsión en forma pertinaz, displacentera e incapacitante para quien lo padece.
En los adolescentes o adultos, hay un reconocimiento de la exageración e irrazonabilidad, tanto de sus obsesiones como de sus compulsiones pero, no pueden evitarlas. Por ese motivo, mantienen sus síntomas en secreto por años, retrasándose de este modo tanto el diagnóstico como el tratamiento.

¿Cuál es la causa?

Los factores etiológicos son de diversa índole:
a. Genéticos: en los pacientes con TOC hay una mayor incidencia familiar.
b. Psiconeurobiológicos: “Los neurotrasmisores, el estudio del receptor serotoninérgico, las relaciones encontradas entre la patología de los núcleos de la base con los trastornos obsesivos y los movimientos anormales, y la mejoría con bloqueantes dopaminérgicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina confirman los factores psiconeurobiológicos de la enfermedad” (Dr. J. Moizeszowicz).
c. Psicosociales: entre las teorías que destacan este factor, está la psicodinámica freudiana. Según S. Freud, cuando un paciente de este tipo se siente amenazado por la ansiedad relacionada con la pérdida de un ser amado, experimenta una regresión de la posición edípica, hacia un estadio muy ambivalente, asociado con la fase anal. Ésto explica el afán por la limpieza, la duda, la cavilación, y la indecisión frente a un objeto que es al mismo tiempo amado y odiado (ambivalencia).
d. Ambientales: ciertas toxinas e infecciones pueden contribuir a la génesis del TOC.

¿Cuáles son sus síntomas?

A. Los síntomas consisten en obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones más frecuentes constituyen temores a la contaminación, a la suciedad, a las infecciones, a las enfermedades (actualmente al SIDA), dudas patológicas, necesidad de orden y simetría, temor a dañar físicamente o otros y obsesiones de contenido sexual, religioso o filosófico.

Las obsesiones se definen por:

a. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, persistentes, intrusivos, e inapropiadas que causan malestar.
b. Tales pensamientos o imágenes no son simples preocupaciones excesivas de la vida real.
c. Hay intentos de ignorar, suprimir o neutralizarlos mediante otros pensamientos o acciones.
d. La persona reconoce que sus obsesiones son producidas por su mente. Son egodistónicas.

Las compulsiones se definen por:

a. Comportamientos o actos mentales repetitivos (ej. : rezar, contar, repetir palabras silenciosamente) destinados a calmar la obsesión que se llevan a cabo siguiendo ciertas reglas (rigidez).
b. El objetivo de las compulsiones de calmar el malestar o prevenir algún mal, están conectados de modo no realista.
La persona reconoce que sus obsesiones y compulsiones son excesivas e irracionales, salvo en el caso de niños.
Los síntomas provocan malestar, representan una pérdida de tiempo (más de 1 hora por día) e interfieren en el funcionamiento social del sujeto.

Otros trastornos del Espectro Obsesivo-Compulsivo (EOC) son:

1. Trastornos por impulsividad:

a. Juego patológico que consiste en:
* Preocupación por el juego.
* Uso de cantidades cada vez mayores de dinero a fin de lograr la excitación deseada.
* Reiterado fracaso en detener el juego compulsivo.
* Irritabilidad en caso de intentar interrumpirlo.
* El juego es usado como estrategia para aliviar el malestar subjetivo.
* Intento de recuperar el dinero perdido.
* Engaño a parientes.
* Pérdida de relaciones interpersonales, trabajo o profesiones.
* Expectativas puestas en que los demás proporcionen el dinero que resuelva el problema financiero.

b. Piromanía:
Provocación intencionada de un incendio repetidas veces. Atracción por éste.
c Cleptomanía:
Impulsos recurrentes de robar objetos innecesarios y su dificultar para controlarlos.

c. Tricotilomanía:
Impulsos reiterados de arrancar el propio cabello lo que da lugar a una pérdida ostensible del mismo.

d. Trastorno explosivo intermitente:
Impulsos agresivos y su dificultad para controlarlos, que dan lugar a violencia o destrucción de la propiedad en ciertas ocasiones. La agresividad es desproporcionada con respecto a cualquier estresante psicosocial que lo hubiere desencadenado.

e. Compras compulsivas:
Incontrolable deseo de comprar artículos que no son imprescindibles por el sólo impulso de comprar algo.

f. Compulsiones sexuales

g. Trastorno Boderline

h. Trastorno antisocial

2. Preocupación por el cuerpo y la apariencia:

* Dismorfofobia
* Despersonalización
* Anorexia nerviosa.
* Hipocondriasis.

3. Trastornos neurológicos:

* Síndrome de Gilles de la Tourette.
* Corea de Sydenhan
* Tortícolis
* Autismo

Edad de comienzo e incidencia por sexos

La edad de comienzo es alrededor de los 15 años y en los adultos jóvenes, aunque puede también aparecer en la primera infancia, siendo los varones los más afectados (75%) en esa edad.
La incidencia se da por igual en ambos sexos, excepto en niños.
En ellos, debido a las dificultades para concentrarse, el rendimiento escolar se ve disminuido. Y son los padres los que deben llevarlos a la consulta, porque ellos mismos no reconocen al trastorno como algo anormal.
Generalmente se pide ayuda a los 25 años, se arriba al diagnóstico adecuado a los 30 años y 2 años más tarde al tratamiento correcto.
Un 10 % de la población está afectada por algún trastorno del Espectro obsesivo-compulsivo (EOC), y específicamente por TOC un 2,5%.

¿Cuál es el tratamiento?

Teniendo en cuenta de la pluricausalidad, el tratamiento debe ser múltiple:
a. Educativo: es necesario informar tanto al paciente como a sus familiares en qué consiste enfermedad a fin de bajar el nivel de ansiedad, desculpabilizar al paciente y evitar los estigmas que pueden impedir tanto el acceso a los tratamientos como su continuidad. Además, como el trastorno cursa con recaídas y muchas veces se asocia con otros trastornos como la depresión, la información permitirá que el paciente y sus familiares estén prevenidos y no se desalienten frente a un posible retroceso una vez aliviados los síntomas. Por otra parte, y dada la ambivalencia que es propia del trastorno es, muy importante ganar la confianza del enfermo a través de entrevistas informativas que pueden ser tanto individuales como grupales.
b. Psicoterapéutico:
El escuchar a un paciente que por vergüenza mantuvo en soledad y secreto sus obsesiones y rituales, ya de por sí, está proporcionando alivio por el sólo hecho de compartir su mundo privado en un contexto de permisividad. Si además, los síntomas comienzan a tener sentido a luz de su historia personal y de las experiencias que le tocó vivir, el encuentro puede ser enriquecedor y llevar gradualmente a disminuir el nivel de angustia y por ende las obsesiones y las compulsiones. Generalmente, cuando el paciente se recupera, retoma sus actividades normales.
c. Psicofarmacológico: siempre dependiendo de la gravedad del trastorno, será necesario su instauración, básicamente con inhibidores selectivos o no-selectivos de la recaptación de la serotonina (IRS-IRSS).

¿Cómo pueden los familiares y amigos ayudar a las personas con T.O.C.?

El TOC afecta tanto al enfermo como a la familia entera. Ésta, a menudo, tiene dificultades en aceptar que el enfermo de TOC no se pueda abstener de la conducta compulsiva. Si los miembros de la familia y amigos mostraran su enojo o resentimiento, ésto aumentaría la angustia del enfermo y sus síntomas. Tampoco es bueno, en un intento por calmarlo, colaborar en los rituales o hacer permanentes promesas tranquilizadoras.
La educación acerca de TOC es importante para la familia. Las familias pueden aprender maneras específicas de alentar a la persona con TOC a cumplir tanto con la psicoterapia como con el tratamiento psicofarmacológico.
Ciertos libros de autoayuda también pueden ser una buena fuente de información.
Algunas familias buscan la asistencia de un terapeuta de familia que esté capacitado en el tema.
La clave de la ayuda al paciente tanto por parte de la familia como de los amigos, reside en la comprensión de que se trata de actitudes que el paciente no puede evitar, que van más allá de su voluntad y que no se debe dilatar la consulta con el psicólogo o psiquiatra.
Si se tratara de niños serán los padres los que deben detectar tempranamente el problema, a sabiendas de que aún en ellos puede haber cierto grado de ocultamiento.

Reflexiones sobre la etiología

Cuando se pregunta sobre la etiología del trastorno, sobre si es orgánico o es psicológico en los comienzos del siglo XXI, hay que admitir que separar la mente del cuerpo es matarlo. El cuerpo viviente, (como diría el Profesor Isaac Abecasis) es un psicosoma. “En la intersección del mundo biológico y cultural están los sujetos humanos. La enfermedad no es una cosa sino una conducta pluricausada por el encuentro entre un ser viviente y el entorno físico, biológico y sociocultural y que su superación demanda además de fármacos, radiaciones o cirugía, el desarrollo de los rasgos específicamente humanos, auto y hetero-críticos y de la libertad creadora.”
Todas las enfermedades son psicosomáticas.

Eran otros tiempos, cuando el trabajo abundaba.
Los argentinos idealizaban la situación de “vivir sin trabajar”, como una suerte de “piolada criolla”.

El trabajo era algo que, en lo posible, había que evitar. Y esa actitud pobló el imaginario nacional hasta que la globalización y presumiblemente con ella, la escasez de puestos de trabajo y la creciente la exigencia de capacitación para ocupar los mismos, trajo aparejada la situación inversa: la desesperante necesidad de insertarse en el mundillo laboral. Paralelamente, a medida que disminuía la demanda de mano de obra, aumentaba disponibilidad de trabajadores que se avenían a aceptar condiciones de trabajo muchas veces infrahumanas o al menos, incompatibles con una calidad de vida saludable.

La mala calidad de vida del trabajador, producto de condiciones de trabajo poco satisfactorias (conceptos que ha introducido la destacada investigadora Dra. Irene Vasilachis de Gialdino), trajo aparejado un malestar que oscila entre una ligera insatisfacción, hasta un profundo descontento que tarde o temprano hará su eclosión en la salud física y mental (aunque esta dicotomía mente-cuerpo ya no es válida).

Con el creciente aumento del índice de desocupación, otro importante elemento entró a formar parte de la situación psicosocial del trabajador: la inestabilidad laboral.

Y esta influye para que quien que tuvo la suerte de insertarse laboralmente, se sienta inseguro en su puesto y sepa que, por diversos motivos, en cualquier momento le podrá tocar el turno también a él.
Trabajar pasó a ser una bendición.

Para dar cuenta de este fenómeno (que los argentinos compartimos con otros países de América Latina), durante el IV Congreso Internacional de Medicina del Trabajo, Higiene y Seguridad (realizado en Buenos Aires en septiembre de 2000) se informó acerca de una nueva forma de tensión laboral, “el estrés de la cornisa”, que sufren quienes temen perder sus puestos de trabajo.

“El estrés del predespido”, también llamado “estrés de la cuerda floja”, aqueja a aquellas personas que tienen empleo pero advierten el peligro de perderlo, explicó el Dr. Jorge Solanas, médico psiquiatra.
A pesar de que se manifiesta a través de un conglomerado de síntomas propios del “Trastorno de ansiedad generalizada” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV) sus formas clínicas difieren según distintas variables: la edad del sujeto, su situación económica, nivel cultural y personalidad de base, la contención afectiva en el seno familiar y, en general, el lugar que ocupa el trabajo en la vida de esa persona en términos de satisfacción personal.

“El miedo es, en estos casos, el emergente más significativo, que se traduce en una gran desorientación acompañada de síntomas psicosomáticos de lo más variados, que se confunden con trastornos funcionales, aunque no son sino la derivación al área corporal de los propios miedos ligados al riesgo del desempleo”, dice Solanas.

Veamos cómo se manifiesta este trastorno, que si bien se desencadena a raíz de la inestabilidad laboral comparte los síntomas con el trastorno descripto en el DSM-IV:

Al menos 5 de estos síntomas:

• A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación ansiosa) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral) que se prolongan por más de 6 meses.
• B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
• C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses):
  1. Inquietud e impaciencia.
  2. Fatigabilidad fácil
  3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
  4. Irritabilidad
  5. Tensión muscular
  6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
• D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno único.
• E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

¿Qué hacer para prevenir este inevitable nuevo padecimiento?

1. Identifique el problema: reconocer que se está atravesando una situación de estrés, que no es normal y que es preciso revertir. El principal implicado en esta crisis tendrá que tomar la decisión de hacer la consulta con un especialista en Salud Mental si ésta se prolongara por más de 6 meses.
2. Adopte conductas que tengan que ver con el cuidado del propio cuerpo, como hacer caminatas, deportes, etc.
3. Respete las necesidades psicofísicas, tales como los horarios de las comidas, el descanso nocturno, la recreación, etc.
4. Busque nuevas oportunidades laborales. Una crisis también es una oportunidad de cambio.
5. No se aisle socialmente: ampliar la red social y comentar que se está emprendiendo una búsqueda laboral.
6. Reduzca el consumo de cigarrillos, alcohol, mate y té, aunque al principio sienta un leve decaimiento en el ánimo. Las crisis pueden generar adicciones.
7. Meje la capacitación: cuanto más experiencia, conocimientos y habilidades pueda ofrecer, más chances tendrá tanto de seguir en el mismo puesto de trabajo como de conseguir uno nuevo.
8. Elimine estimulantes de su dieta (el café y el chocolate, las bebidas cola, etc.)
9. Trate de evitar las situaciones competitivas que lo coloquen en situaciones de peligro o tensión.
10. Intente desactivar también las situaciones de violencia que se le presenten, recordando que la mayoría de ellas pueden generarse en uno mismo.

Recuerde que en las crisis se ponen en juego la fortaleza, la capacidad de adaptarse a los cambios, la autoestima, la creatividad, y muy especialmente, los valores. No bajar los brazos, y solicitar la ayuda de un profesional es la clave cuando la situación se torne desbordante.

La Historia nos ha revelado que todo cambia y en particular la Historia del Arte, nos ha mostrado los distintos avatares que atravesaron los ideales estéticos a lo largo de los tiempos.
Así, considerando los cambios en el ideal de imagen corporal, podemos decir que actualmente, ninguna jovencita se moriría por poseer las redondeces de aquellas mujeres que plasmó en sus lienzos el flamenco Peter Paul Rubens, mientras que es habitual encontrar chicas que, atormentadas por la obsesión de no poder alcanzar una supuesta perfección se tornan inmensamente desdichadas.
El ideal femenino, no repara en las preferencias masculinas, que indican que ellos, las prefieren con “forma de guitarra.”

En los comienzos del siglo XXI (y en particular en los últimos 30 años del siglo pasado), el ideal estético femenino ha sido el de lucir un cuerpo delgado “como una tabla”, indicador de autocontrol, sino también musculoso como el de los atletas; mientras que el masculino tiene que ver con ser fuerte, inteligente y corpulento.

Y muchas veces, estos mandatos socioculturales, que señalan como exitosa y feliz a la persona esbelta, influyen en personas vulnerables o que están atravesando crisis vitales.

Estas personas ceden fácilmente a las presiones externas y se adaptan a llevar un ritmo de vida tendiente al logro de una figura digna de ser exhibida (ej. la moda de la pancita al aire) sin correr el riesgo de sentirse marginado y…”todo bien…”.
Ésto se ha arraigado tanto en vastos sectores de nuestra comunidad, que Argentina ocupa uno de los primeros puestos en el ranking de trastornos de la alimentación (por ej: de bulimia y anorexia nerviosa y de los novedosos “binge eating” o trastorno por atracón y de la “ebriorexia” caracterizado por remplazar la comida por el alcohol), causando toda clase de estragos en la salud física y psíquica.

En la medida en que se subestima lo personal y diferente de cada ser humano se cae en la masificación.
Por ello, se ha llegado a tal epidemia del físico-culturismo, que ya nadie se atrevería a cuestionarlo debido a que ya es parte de nuestro colectivo imaginario.

Y cuando el tiempo semanal no alcanza para lograr la figura idealizada (a través de las dietas todo “light”) la persona se culpabiliza a sí misma apresurándose a cumplir con los “deberes” de acudir a gimnasios, hacer pilates, concurrir a clases de work out, de realizar intensas caminatas acompañadas preferentemente por un personal trainner, masificando de este modo el uso del tiempo libre y olvidando que cada persona tiene su historia, sus sueños y sus propios recursos personales.

La actitud compulsiva en el logro de estos ideales estéticos (arriesgando la salud, descuidando la familia, etc.) denota el alto precio que se está dispuesto a pagar para responder a un imperativo sociocultural (relativo a cada grupo social y a cada momento histórico) para sentirse integrado a una sociedad que imaginariamente protegerá a quienes respeten estos mandatos.
Se valora “la buena presencia” pero se descuida al ser “envasado” en ella. Y, seguramente esa persona tendrá sus gustos, sus pasiones, sus aptitudes producto de la predisposición, que le marcó la historia que le tocó vivir, y de los sueños que fue elaborando a través de la epopeya de su vida.

La paradoja de nuestra civilización consiste en que mientras se pone el énfasis en la salud, cada vez se hacen más sacrificios en aras de conseguir un aspecto físico supuestamente garante del éxito.

Cuando la imagen de sí y la autoestima de una persona dependen del volumen y del peso corporal se está corriendo el peligro de estar absolutamente sometido a los dictámenes de una moda que siempre olvida que “lo esencial (sigue siendo) invisible a los ojos”, como decía Saint Exupéry en “El principito”.

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Peter Paul Rubens (15770-1640) máximo representante del barroco.
En “Las tres Gracias” óleo del Museo del Prado pinta a su bella mujer Elena Fourment, entrada en carnes y celulitis, símbolo de status para su época.

El sistema del “Médico de Cabecera” que ha sido institucionalizado en las obras sociales y entidades de Medicina prepaga, oficializa una modalidad existente en otros países, en particular en los E.E.U.U. y representa en cierto modo “una vuelta a las fuentes”, reivindicando la vieja figura del médico generalista o médico de familia. Éste era la persona de confianza para el enfermo y su grupo familiar pues combinaba de manera adecuada, su vasta preparación científica, con cierta bonhomía.

El objetivo principal de esta vuelta al médico de cabecera por parte de las instituciones de salud, es el de obtener el mejor aprovechamiento de los recursos humanos existentes a fin de evitar las consultas innecesarias o dirigidas al especialista incorrecto.

Para el enfermo, la figura del “Médico de Cabecera o de Familia” constituye una ayuda apreciable al posibilitarle, como sucedía hace algunos años, poder contar con un consejero que vele por sus intereses y colabore desde ese lugar, en la toma de importantes decisiones que hacen al cuidado de la salud del paciente y de su grupo familiar.

En odontología existe una problemática similar, y algunas instituciones de salud, ya han incorporado la figura del “Odontólogo de Cabecera” como la del encargado de establecer una relación con el paciente y de decidir las derivaciones a los diferentes especialistas.

Ahora bien ¿qué sucede con la Salud Mental? En algunos sistemas de salud, sean éstos los de Medicina prepaga como los de las obras sociales, existe la figura del Coordinador en Psicología o del Admisor, que realiza el contacto inicial con el paciente, y decide su rumbo ulterior en función de la patología diagnosticada o presumida.

El Coordinador puede ser un médico psiquiatra o un psicólogo con experiencia en el empleo de nomenclaturas diagnósticas tales como las del “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” o DSM-IV y familiarizado con las distintas opciones terapéuticas del área psicológica.
Su función, cuando no está bien definida puede constituir una traba burocrática para el acceso a los especialistas. Pero cuando se respetan las reales expectativas de los pacientes, la satisfacción del usuario aumenta.

¿Y en qué consisten las expectativas de los pacientes? En que se les dedique el tiempo necesario para la comprensión de su problemática; en recibir adecuado asesoramiento sobre posibles tratamientos; en la detección de otras patologías no manifestadas en el momento de las consultas iniciales a fin de realizar la prevención primaria oportuna; en una adecuada orientación que les permita tomar las decisiones que hacen al restablecimiento de su Salud Mental y la de la familia, etc.
Una vez descartada la patología clínica o neurológica aún quedan por cumplirse varias etapas en la elección de un psicoterapeuta.

En las instituciones pequeñas probablemente la elección será sencilla, y estará basada en la disponibilidad de profesionales en la zona geográfica de interés. Pero sería bueno que las instituciones pudieran ofrecer mejores alternativas a sus afiliados, si es que realmente quieren mejorar la calidad de la atención. Lo apropiado sería poder cubrir no sólo las especialidades sino las subespecialidades, en este caso, las psicológicas.

La elección del psicólogo

La elección del Psicólogo tiene dos componentes. Uno subjetivo, que se basa en la calidad de la relación terapeuta-paciente que se establezca, llámese rapport, feeling u “onda”.
Para lograr esta buena relación, el paciente suele solicitar un terapeuta con determinadas características personales.

Si bien en teoría ésta no influyen en el resultado final del tratamiento, la preferencia del paciente es un factor a considerar.

El componente objetivo tiene que ver con las diferentes orientaciones psicológicas. No existe una modalidad terapéutica superior a las demás. Todas varían en su efectividad de acuerdo con el caso, y con la capacidad de quien las lleva acabo. Pero las mayores chances de éxito ocurren cuando el profesional practica la especialidad para la cual está mejor preparado, en el paciente más receptivo a la misma. Por eso es importante manejar toda la información posible antes de decidir el inicio de un tratamiento.

El “Psicólogo de Cabecera”, Admisor o Coordinador psicológico, puede poner al servicio del paciente la información sobre los profesionales de un equipo dado, ayudarlo en cuestiones que no sabe o no puede manejar, basándose en sesiones donde se establezca una verdadera relación de confianza que permita al consultante explayarse en cuestiones sumamente íntimas tanto sobre sí como sobre terceros; preguntar sobre honorarios, horarios, tendencia teórica, etc. a fin de que la indicación sea la correcta y se aprovechen los recursos humanos disponibles al máximo.

El “Psicólogo de Cabecera” debería también ser “la persona de referencia” a la cual el paciente ya en tratamiento podría consultar en busca de una “segunda opinión” y de un eventual replanteo terapéutico.

Creemos que la figura del “Psicólogo de Cabecera”, si se la implementa adecuadamente, puede mejorar la calidad de la atención y darle la jerarquía que se merecen a las especialidades de la Salud Mental.

La elección del psicólogo según las subespeciliadades

El “Psicólogo de Cabecera” o “Psicólogo Coordinador”, es el profesional quien al cabo de algunas “sesiones exploratorias” (en las cuales es optativa la administración de tests psicológicos), arriba a un diagnóstico presuntivo o de certeza que le permitirá la derivación al especialista más adecuado para el consultante.

Durante este proceso si sospecha la existencia de afecciones orgánicas originales o agregadas a los trastornos psiquiátricos, remitirá al Médico de Cabecera para su diagnóstico y/o tratamiento.

Cuando la problemática es claramente psicológica, la derivación del paciente la hará a otro profesional del área, teniendo en cuenta no sólo los factores de índole subjetiva, como la calidad de la relación terapeuta – paciente que se establezca, sino también las Subespecialidades Psicológicas.
Las mismas constituyen el componente objetivo más importante en la elección del psicólogo, habida cuenta de que las mayores chances de éxito se dan cuando el profesional practica la subespecialidad para la que está mejor preparado, en el paciente receptivo a la misma.

De allí el gran valor que tiene manejar toda la información posible antes de decidir el inicio de un tratamiento.

¿Pero cuáles son las Subespecialidades Psicológicas?

He aquí un listado posible de Subespecialidades Psicológicas.

1 – Subespecialidades psicológicas por patología (siguiendo, en líneas generales, la clasificación que hace la American Psychiatric Association).

• “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”.
• “Trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos”, no debidos a delirium o demencias.”
• “Trastornos mentales” no “debidos a enfermedad médica”.
• “Trastornos relacionados con (el abuso de) sustancias”.
• “Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”.
• “Trastornos del estado de ánimo”

2 – Trastornos de ansiedad”.

• “Trastornos somatomorfos”.
• “Trastornos facticios”.
• “Trastornos disociativos”
• “Trastornos sexuales y de la identidad sexual”.
• “Trastornos de la conducta alimentaria”.
• “Trastornos del sueño”.
• “Trastornos del control de los impulsos”.
• “Trastornos adaptativos”.
• “Trastornos de la personalidad”

Subespecialidades Psicológicas por características del objeto de estudio:

Niños
Adolescentes
Adultos
Adultos mayores
Parejas
Familias
Grupos
Instituciones
Comunidades

Subespecialidades psicológicas por áreas o temas a tratar:

Psicoprofilaxis obstétrica
Psicología forense
Psicoterapia del divorcio y/o rematrimonio
Adopción de menores
Psicología educacional
Pacientes con patologías orgánicas y/o terminales
Orientación vocacional-ocupacional
Psicología laboral
Psicoprofilaxis quirúrgica
Violencia familiar
Marketing
Políticas y Administración en Salud Mental
Prevención del suicidio
Psicología del deporte
Psicología social

Subespecialidades psicológicas por metodología:

Psicodiagnóstico
Psicoterapia breve
Psicoanálisis
Psicodrama
Psicoterapia centrada en el paciente
Psicoterapia de apoyo
Psicoterapia cognitiva
Psicoterapia existencial
Psicoterapia gestáltica
Psicoterapia sistémica
Hipnoterapia
Terapias alternativas o complementarias

Si bien estas “subespecialidades” no responden a las especialidades desde un punto de vista estrictamente académico, tal como se imparte la enseñanza de la Carrera de Psicología en las diferentes Universidades de nuestro país, en la práctica profesional institucional y privada, los psicólogos se van especializando en aquellos temas que generalmente responden a sus propios intereses y aptitudes.
Por ello, es de esperar que cada profesional tenga mayor experiencia y adecuada información sobre aquellas áreas con las que más ha estado en contacto. Así, la información y trayectoria suelen reflejarse en el grado de excelencia alcanzado en la tarea.
No sólo es importante tener en cuenta el grado de satisfacción que obtiene el paciente sometido a tratamiento, sino también la evaluación que el propio profesional hace de su labor, pues “a posteriori” redundará en mejoramiento de la eficacia terapéutica.
No obstante lo expuesto, algunas metodologías son aptas para ser empleadas en diversas patologías, objetos de estudio y áreas o temas. Por esto es posible que un profesional pueda, en teoría, dedicarse a diversas “subespecialidades” si varias de ellas canalizan sus motivaciones.
En las Instituciones de Salud, siempre será conveniente que un “Psicólogo de Cabecera”, coordine las derivaciones a los subespecialistas, luego de un primer contacto con el consultante a fin de administrar los recursos humanos y económicos adecuadamente.
Las normas básicas que han de guiar el accionar del “Psicólogo de Cabecera” son similares a las que orientan al Médico de Cabecera:

• La promoción y prevención de la Salud Mental, además de su rehabilitación.
• La consideración de los contextos familiar y comunitario.
• La ponderación de los factores socioeconómicos y culturales además de los estrictamente psicológicos.
• El respeto por las cuestiones éticas y el beneficio final del paciente y de su entorno.
• La responsabilidad tanto del coordinador del equipo de subespecialistas en Salud Mental como la de intercambiar con especialistas de otras disciplinarias (la Interdisciplina).
• La conveniencia de la participación en la planificación y puesta en marcha de políticas de Salud Mental

“…Así como no debes intentar curar tus ojos sin curar la cabeza, ni la cabeza sin curar todo el cuerpo, no debes tratar el cuerpo sin el alma…”. Fragmentos del Cármides. Diálogos de Platón.

La idea de interrelación entre lo mental y lo corporal, ha estado siempre presente en la historia de la humanidad; pero la investigación continuada comenzó recién en el siglo XIX.

La medicina psicosomática, la medicina conductual, la psicofisiología y la psicología de la salud, han aportado datos que avalan la relación entre los factores psicológicos, la enfermedad y la salud física.
Entre los factores psicológicos son de fundamental importancia las emociones.

Reacciones emocionales como la ira, la hostilidad, el miedo, la tristeza, la depresión, la ansiedad y el estrés presentan correlatos fisiológicos, resultado de complicados mecanismos que por influencia del Sistema Nervioso afectan a las secreciones glandulares, a los órganos y tejidos, a los músculos y a la sangre.
Día a día aparecen estudios que avalan la relación entre los factores emocionales y los trastornos cardiovasculares, los digestivos e incluso los derivados de un mal funcionamiento del sistema inmunológico.

Los llamados clásicamente trastornos psicosomáticos o psicofisiológicos representan el campo de estudio de esta interrelación.

Autores de corte psicodinámico como Alexander (1950) sostuvieron la interrelación entre los distintos rasgos de personalidad y ciertos trastornos psicosomáticos.
Holmes y Rahe, (1967) destacaron los “sucesos vitales”.

En la década de los 80 diversos autores, retomaron la relación entre los procesos psicológicos y los trastornos somáticos incluyendo las variables cognitivas.

La mencionada corriente de pensamiento sostiene que las emociones y la personalidad influyen tanto en la conservación de la salud como en el proceso del enfermar, de muy diversas formas.
Se transformó el concepto de enfermedad.

A mediados del siglo XIX, las 3/5 partes de las muertes en los países desarrollados, eran producidas por enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, la disentería, el cólera, las diarreas, la malaria, la neumonía, etc.

Estas enfermedades producidas por las precarias condiciones de vida, fueron gradualmente bien controladas mediante el tratamiento de las aguas, el cuidado de los alimentos, los programas públicos de inmunización, prevención y control ambiental.
Más tarde, otras enfermedades vinieron a sustituir a las anteriores en el ranking de la mortalidad tales como, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y recientemente las enfermedades inmunológicas y degenerativas crónicas como el mal de Alzheimer, etc. y las enfermedades relacionadas con el estilo de vida.

Por eso, en la década de los 60 se trasforma el modelo médico tradicional en un modelo biopsicosocial que tiene en cuenta a los factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales en la génesis, mantenimiento y agravamiento de las enfermedades.

Las emociones se han planteado como una de las variables a tratar y controlar en la nueva concepción de salud y se han enumerado los distintos papeles que juegan los factores de riesgo de la enfermedad.
Las emociones negativas como la ansiedad, el estrés y la ira, son notoriamente factores de riesgo en la génesis de la enfermedad somática.

Hans Selye (1936) fue el pionero en investigar los efectos del estrés en el origen de varias enfermedades, y autores como Lazarus y Folkman (1984) fueron quienes introdujeron las variables cognitivas que se relacioanan con la forma de interpretar y afrontar las situaciones problemáticas.
Otro paso significativo se dio cuando se postuló que las emociones no tienen sólo un rol de factor precipitante o causante de la enfermedad sino también el de ser responsables del desarrollo, agravamiento, y cronificación de la misma.

Son muchos los autores que sostienen esta postura en enfermedades tales como el asma, el dolor de cabeza, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la úlcera, el cáncer, en distintas enfermedades de carácter inmunológico como así también en los procesos de recuperación postquirúrgica.
Asimismo, los estados emocionales constituyen un factor de riesgo muy especial cuando se cronifican ya que en ese caso afectan a la salud por inducción de hábitos conductuales poco saludables como: el abuso del alcohol, el consumo de tabaco, una dieta poco variada, y con exceso de grasas en la alimentación, y la escasa actividad física.

El estado emocional puede perturbar las actitudes del paciente con respecto a las personas que tienen a cargo el cuidado de su salud, con su propia familia e incluso influir negativamente en el cumplimiento de las prescripciones médicas.

El paciente puede tomar decisiones que interfieran su proceso de curación; por eso, la adhesión al tratamiento se torna clave en las enfermedades crónicas.

La Psicología tiene un rol decisivo que cumplir en el diseño de tratamientos que modifiquen las consecuencias negativas derivadas de la relación entre emoción y enfermedad.

La clave de la Psicología actual está en el estudio de las disfunciones cognitivas, de los problemas de procesamiento cognitivo y en ponderar adecuadamente la importancia de las dificultades en la expresión de las emociones.

Son estos conceptos, los que se están configurando como piezas claves en el estudio de la relación entre las emociones y la salud.

Tanto la falta de control de las emociones como la represión de las mismas, parecerían ser los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad hacia el padecimiento de distintas enfermedades.

Finalmente y como contrapartida, la alegría, el buen humor, las actitudes de involucramiento solidario, la empatía y la esperanza son los antídotos naturales que preservan nuestra salud física y mental.